International
Union for Vacuum Science, Technique, and Applications |
WELCH
SCHOLARSHIP BOURSE WELCH WELCH-STIPENDIUM |
Administrator:
Dr. F.R. Shepherd 3 Grierson Lane Ottawa ON K2W 1A6 Canada e-mail: frank_shepherd@avs.org |
APPLICATION FOR THE AWARD OF A WELCH SCHOLARSHIP / DEMANDE DE BOURSE WELCH / BEWERBUNG UM DIE ERTEILUNG EINES WELCH-STIPENDIUMS FOR THE PERIOD / POUR LA PERIODE
/ FÜR DEN ZEITRAUM ___________________________ (a) Name (BLOCK CAPITALS) / Nom et prénoms (en CAPITALES D'IMPRIMERIE) / Namen (BLOCKSCHRIFT) (Underline SURNAME / Soulignez le NOM DE FAMILLE / Bitte den NACHNAMEN unterstreichen) ______________________________________________________________________________ (b) Nationality / Nationalité / Staatsangehörigkeit ______________________________________________________________________________ (c) Date of birth / Date de naissance / Geburtsdatum ______________________________________________________________________________ (d)
Address for correspondence / Adresse pour la correspondance / Anschrift
zwecks Korrespondenz ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________
2. Present status / Situation actuelle / Gegenwärtiger Berufsstand (a) Are you still
receiving full-time education? YES /NO (b) If your answer
to question 2(a) is 'yes', please state: (i) Name and Department
of University, Polytechnic, etc. / Nom et Section de l'Université, Collège
de Technologie, etc./ Namen und Abteilung der Universität, des Polytechnikums,
usw. _____________________________________________________________________________ (ii) Subject studied / Sujet
étudié/ Studienfach _____________________________________________________________________________ (iii) Degree, certificate.
etc. which you expect to obtain / Licence, certificat, etc. que vous
espérez obtenir / Doktorat usw., auf das Sie sich vorbereiten: _____________________________________________________________________________ (iv) Expected date of completion
of course / Date prévue pour la fin des cours / voraussichtlicher Zeitpunkt
der Beendigung Ihres Studiums: _____________________________________________________________________________ (c) If your answer
to question 2(a) is 'no', please state: (i) Present occupation (please
be exact) / Occupation actuelle (Soyez précis(e)) / Gegenwärtige Beschäftigung
(bitte genau angeben): _____________________________________________________________________________ (ii) Where are you employed?
/ Où êtes-vous employé(e)? / Wo sind Sie beschäftigt? _____________________________________________________________________________ (iii) Nature of work (please
be exact as possible) / Nature du travail (soyez aussi exact(e) que
possible / Nähere Beschreibung Ihrer Arbeit (möglichst genau): _____________________________________________________________________________ (iv) Present salary / Traitement
actuel / Gegenwärtiges Gehalt: _____________________________________________________________________________
3. Qualifications / Qualifications / Qualifikationen: Please list below all degrees, diplomas,
certificates, etc. held by you (excluding those gained at school)
_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ NB Documentary evidence of
all qualifications must be submitted with this application. Please do
not send originals of diplomas or certificates. 4. Languages / Langues / Sprachen: Please give particulars of your knowledge
of languages other than your own / Donnez des détails concernant votre
connaissance des langues autres que votre langue maternelle / Bitte
geben Sie Einzelheiten ihrer Kenntnisse in Fremdsprachen an
5. Curriculum vitae / Curriculum vitae / Lebenslauf: Please supply a brief but complete account of your career up to now, including details of your education, of any previous employment, and all published papers. (use separate sheet of paper) Donnez de façon brève mais complète des informations concernant votre carrière, y compris des détails sur votre éducation, tout emploi, et tout mémoire publié. (sur une feuille séparée) Bitte, geben Sie einen kurzen, aber
vollständigen Bericht Ihres bisherigen Berufsweges, einschliesslich
Ihrer Ausbildung, früherer Beschäftigungen und aller Veröffentlichungen
6. Purpose of Application / But de la demande / Zweck der Bewerbung: Host laboratory Address / Adresse du laboratoire choisi / Anschrift des Gast-Laboratoriums _________________________________________________________________________ Research project title / Titre de Recherche Proposé/ Vorgeschlagenes Forschungsprojekt _________________________________________________________________________ A description of the project should
be provided on Proposal
Form or on a separate sheet./Fournir un descriptif du projet sur
le formulaire de proposition ou sur
une feuille séparée/Eine Beschreibung des Projekts soll auf dem Vorschlagsformular oder auf einem
separaten Blatt gegeben werden 7. References / Références / Referenzen: Please supply two references from your present or former professors or research directors who can testify to your ability, qualifications, etc. S.V.P. fournir deux références de deux de vos ex ou actuels professeurs ou directeurs de recherche qui peuvent témoigner de votre capacité, de vos qualifications, etc. Bitte legen Sie zwei Referenzen
von jetzigen oder früheren Professoren oder Forschungsdirektoren bei,
die über Ihre Fähigkeiten, Qualifikationen usw. Auskunft geben können.
8. Date you plan to begin
tenure, if granted an award: 9. How did you learn of the
scholarship?
Declaration / Déclaration / Erklärung: I declare: a) that all information in my answers to questions 1 to 5 inclusive is correct to the best of my knowledge and belief. I understand that if I knowingly give false information, any scholarship awarded to me may be withdrawn upon the discovery of such misinformation; (b) that if I am awarded a Welch Scholarship, I will obey all the conditions attached to it. In particular, that I will not engage in any form of political activity in the country where I pursue my studies or knowingly commit any breach of the laws of my own country during my tenure of the scholarship. Je declare sur l'honneur: (a) que tous les renseignements contenus dans mes réponses aux questions de 1 à 5 inclusivement sont exacts. Il est entendu que si je donne sciemment de faux renseignements, toute bourse qui m'aurait été décernée pourrait m'être retirée lors de la découverte de ces faux renseignements; (b) que si j'obtiens une Bourse Welch, je me conformerai aux conditions y afférent et, tout particulièrement, que ne je m'engagerai dans aucune forme d'activité politique dans le pays où je continuerai mes études, ni ne violerai sciemment les lois de mon pays pendant que je serai en possession d'une bourse. Ich gebe folgende Erklärung ab: (a) dass alle in meinen Antworten auf Fragen 1-5 enthaltenen Angaben meinem Wissen und Glauben nach wahrheitsgetreu sind. Ich bin dessen gewahr, dass wenn ich bewusst falsche Auskünfte angegeben habe, mir bei Entdeckung solcher falscher Auskünfte ein eventuelles Stipendium entzogen werden kann; (b) dass, wenn mir ein Welch Stipendium erteilt worden ist, ich allen damit verbundenen Bedingungen entsprechen werde; insbesondere werde ich mich an keiner Art politischer Aktivität in dem Lande, wo ich meine Studien vollziehe, beteiligen; noch werde ich bewusst die Gesetze meines eigenen Landes während der Dauer meines Stipendiums übertreten.
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